李悝jy或李鬼

来源:心电图作者:[db:作者] 2020-02-14 18:11:53 阅读:1533

作者以下内容以下内容:英硕 天津市胸科医院

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记住《水浒传》第四十二回——假李悝jy抢劫单黑旋风夷陵杀四虎,小人(李贵,谐音“李鬼”)用李悝jy的名字作“黑旋风”,在路上抢劫,遇到李悝jy,被李悝jy杀死。接着出现了“李鬼”这个词,现在特指假装成别人或迷惑别人(或事物)的人(或事物)。以下心电图是李悝jy还是李鬼?让我们好好分析一下。这位

病例摘要:这种情况,该如何解释?

的老年女性患者到当地医院接受“36小时持续胸痛”治疗。她有高血压和糖尿病病史多年,有吸烟史,并否认饮酒。体检后未发现明显异常。所以我做了一个心电图(图1)。注意,这是心电图!

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见图1医生后的第一个心电图,第二、三、五导联心电图st段抬高,第一、五导联心电图ST段压低

见此心电图,接受检查的医生立即表情严肃、紧张,考虑到“急性下壁心肌梗塞”,于是立即安排检查。结果显示,除了血糖稍高外,肌钙蛋白ⅰ没有异常,然后他立即安排患者去上级医院治疗。

转诊后,上级医院的医生立即复查了患者的心电图(图2)和肌钙蛋白ⅰ,并安排了床边超声心电图检查。结果表明,心电图下壁导联回落至基线水平,除胸导联T波轻微倒置外,未见明显异常。超声心动图显示轻度左心室肥厚,左心室射血分数正常,左心室壁无节段性运动异常。这时,实验室测试的结果也出现了,肌钙蛋白I仍然没有升高。

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图2,第二次心电图,导联二、三、五、一、五导联ST段恢复至基线水平

紧急咨询心脏病专家。考虑到老年女性患者存在高血压、糖尿病和吸烟等危险因素,心电图除冠心病外,尚有短暂的ST段抬高,这与冠状动脉造影的适应症相一致。随后的冠状动脉造影结果出乎意料。——条冠状动脉未见明显异常。

综合分析:是变异性心绞痛吗?

我们如何解释上述情况?应根据患者的病史、临床表现和检查结果进行综合分析。

我记得《HOUSE》 (《豪斯医生》)时,豪斯医生平时几乎从不直接面对病人,所有的初级医生在收集病史后都向他汇报。他有一句经典台词:永远不要相信病人的描述。然而,在实际的临床工作中,对病人的描述是非常重要的,而最初的诊断和治疗几乎大多来自于病史。相关检查主要用于验证诊断和治疗是否准确。

患者有几个冠心病的危险因素:老年、女性、高血压、糖尿病和吸烟。老年妇女通常有非典型症状,尤其是伴有糖尿病时。

此外,心电图显示短暂的严重心肌缺血,但肌钙蛋白和超声心动图均未显示心肌梗死。此时,我们宁愿根据最坏的情况进行分析,如果排除在外,我们也不必太紧张。

患者的情况与变异型心绞痛相似,但在几个方面不太一致:①变异型心绞痛多发生在夜间或睡眠期间;(2)疼痛严重(如果糖尿病很复杂,可能会有例外);(3)疼痛时间一般不超过30分钟。冠状动脉造影可能没有明显的狭窄,也可能有不同程度的狭窄,因为变异型心绞痛大多是由冠状动脉痉挛引起的,动脉粥样硬化部位更容易痉挛。

此外,变异型心绞痛患者的肌钙蛋白通常不高。肌钙蛋白的增加是有时间限制的。通常,在急性心肌梗死患者中,释放在3 ~ 6小时开始,并在10 ~ 24小时达到峰值。cTnT和cTnI的恢复时间分别为10 ~ 15天和5 ~ 7天。因此,不可能仅仅通过一个结果来决定是否升高血压。毕竟,心肌梗塞和心绞痛的治疗是不同的。如果估计患者发病时间超过3 ~ 6小时,肌钙蛋白只能测定一次。

回归心电图,发现李鬼

说了这么久,似乎有些文章是不相关的。好吧,让我们回到正题。结合以上信息

患者的病史、实验室检查和冠状动脉造影相对可靠。心电图呢?仔细看这个心电图,确实有问题:①所有导联每个心动周期的ST段形态都很不一样;②如果考虑下壁导联缺血,导联ⅱ的ST段不升高。

此时,我们认为——假下壁缺血发生在李鬼。原因是什么?这实际上是一种错误的区别,这在电极接触不良时经常看到。然而,这种情况是由于左肢体导线接触不良。

因为大多数心电图仪只记录一、二级传导电位,其他肢体传导电位是通过一、二级传导电位计算的,一旦其中一个受到干扰,其他导联也会受到影响。患者的左电极接触不良,因此相应的第一和第三引导突触受到影响。

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图3的肢体导联电极

那么为什么aVL、aVF和aVR导联也受到影响?我们用威尔逊的中心电终端理论来解释它。威尔逊把三个电极一、二、三连在一起,综合电势几乎为零。他称这种综合电势为中央电终端。将它连接到心电图仪的负极端,将另一个探针电极(单极导线)放置在身体的不同部位以测量电位,并逐渐导出三个加压单极肢体导线aVL、aVF和aVR。根据这一原理,每个加压单极肢的传导电势由另外两个肢的电势决定,因此后两个的干扰将不可避免地影响相应的加压单极肢引线。

当我们研究心电图时,我们不仅要积极地理解什么是正常心电图,还要认识到什么是横向的假差异。只有这样才能为以后的研究打下基础。

参考文献:

[1]公元1000年。心电图:下ST段抬高的诊断是什么?流通。2017年;135(12): 1177-1180。

[2]索塔纳努萨克,米穆克。肾衰竭患者的无症状心电图ST段抬高。流通。2018年;137(4): 402-404。

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